Het is duidelijk dat voor het vaststellen van de diagnose in eerste instantie een goed inzicht in de ziektegeschiedenis en een lichamelijk onderzoek noodzakelijk zijn, eventueel aangevuld met aanvullende onderzoeken om de oorzaak op te sporen.
Een psychosociaal inzicht in de ziektegeschiedenis is belangrijk, vooral bij pijnsyndromen waarbij de oorzaak onduidelijk is of niet in relatie staat tot de klacht.
Behandeling van de oorzaak.
De behandeling van de oorzaak van de pijn is natuurlijk de meest logische behandeling van pijn, maar helaas is dit vaak niet mogelijk.
Algemene principes bij medicamenteuze pijnbestrijding.
Bij de behandeling van pijn met medicijnen moet een aantal regels in acht worden genomen.
Specifieke pijnbestrijding in drie stappen.
Pijnstillers zijn onder te verdelen in de:
Bij de behandeling van pijn kan men gebruik maken van het 'stappensysteem' dat door de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO) is opgesteld voor de behandeling van pijn bij kanker, maar dat ook gebruikt kan worden bij andere aandoeningen die pijn kunnen veroorzaken.
Stap 1.
In de eerste fase van pijnbestrijding wordt begonnen met de zogenaamde perifere pijnstillende geneesmiddelen.
Naast een direct pijnstillend effect hebben ze vaak een ontstekingsremmend effect, waardoor oedeemvorming en druk op het omringende weefsel wordt geremd.
Tot de perifere pijnstillende geneesmiddelen behoren de NSAID's (waaronder aspirine) en paracetamol.
De aspirine-achtigen ook wel de Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs (NSAID's) genoemd, kunnen een belangrijk aandeel in de pijnbestrijding voor allerlei soorten pijn hebben.
De arts moet ervaring opbouwen met slechts een beperkt aantal middelen, waarbij hij een keuze moet maken aan de hand van de werking en de werkingsduur.
Naproxen, ibuprofen, diclofenac en paracetamol zijn de meest voorgeschreven pijnstillende geneesmiddelen uit de groep van perifeer werkende pijnstillende geneesmiddelen.
De belangrijkste mogelijke bijwerkingen van de NSAID's zijn:
Die laatste kunnen optreden bij personen met astmatische aandoeningen.
Andere minder vaak voorkomende bijwerkingen zijn:
Bij het voorschrijven moet een afweging gemaakt worden van het te verwachten effect en de mogelijke complicaties.
Nieuwe NSAID's, die minder bijwerkingen kunnen vertonen, zijn: dexibuprofen (Seractil, een zuiverderr vorm van ibuprofen) en de 'nieuwe generatie' NSAID's, de zogenaamde COX-2-remmers.
Adjuvante pijnstillende geneesmiddelen, ook wel co-analgetica genoemd, zijn geneesmiddelen die niet specifiek op pijnbestrijding gericht zijn, maar toch een rol kunnen spelen bij het verlichten van de pijn.
Slaapmiddelen en middelen die de angst kunnen verminderen (anxiolytica) kunnen de slapeloze en/of angstige patiënt een verbeterde nachtrust of geestelijke rust geven.
Corticosteroïden kunnen pijn verminderen doordat oedeemvorming in de omgeving van tumoren afneemt en doordat de patiënt zich bij gebruik ervan algemeen beter gaat voelen.
en de anti-epileptica
en het onlangs geïntroduceerde
Deze middelen beïnvloeden de werking van neurotransmittersystemen: tricyclische antidepressiva bijvoorbeeld remmen de opname van serotonine en noradrenaline, stoffen die bij het tot stand komen van pijn een rol spelen.
Andere co-analgetica zijn antispasme middelen bij darm- en blaaskrampen.
Stap 2.
Geeft fase 1 onvoldoende resultaat, dan gaat men over tot fase 2 van de behandeling.
Dit is geen teken van verslaafdheid maar van afhankelijkheid.
Voor opiaten zijn vier hoofdgroepen van receptoren belangrijk: de mu-, delta-, kappa- en sigma-receptoren.
Zwakwerkende opiaten hebben een zwakke binding met de mu-receptoren, of hun werking is bij bezetting van de mu-receptor niet volledig.
Stap 3.
Sterkwerkende opiaten die veel worden voorgeschreven zijn buprenorfine, morfine, fentanyl en methadon.
Buprenorfine (Temgesic) werkt relatief minder sterk dan morfine, fentanyl en methadon, maar door de sterke receptorbinding wordt het tot de sterkwerkende opiaten gerekend.
Door de toedieningsvorm (tabletje onder de tong) kan het mogelijk een rol spelen in de behandeling van pijn bij kanker.
Morfine is verkrijgbaar in een kortwerkende vorm (Sevredol) en in zogenaamde 'slow release'-preparaten (MS Contin, Kapanol, Noceptin, OxyContin): de werkende stof komt over een langere periode vrij, waardoor de patiënt per dag slechts een of twee keer een pilletje hoeft te slikken.
De fentanylpleister (Durogesic), ook wel 'pijnpleister' genoemd, is een andere, veel toegepaste sterke pijnstiller.
Methadon (Symoron) is een uitstekende pijnstiller en kan als alternatief voor de 'slow release'-morfines of voor de fentanylpleister worden voorgeschreven.
Bij het voorschrijven van opiaten moet een aantal misverstanden weerlegd worden.
De enige bijwerking waarop gelet moet worden is obstipatie, zodat tegelijkertijd met een opiaat een laxerend middel moet worden voorgeschreven.
Bij toename van pijn ondanks de toediening van hoge doses opiaten kan verandering van opiaten (bijvoorbeeld methadon in plaats van morfine) soms verbetering geven.
Niet alle pijn is gevoelig voor opiaten.
Zenuwblokkades.
Ingrepen ter behandeling van pijn zijn onder te verdelen in diagnostische, prognostische en therapeutische blokkades, waarbij de geleiding in een zenuw wordt uitgeschakeld door de zenuw te omspuiten met een verdoving.
Diagnostische blokkades worden uitgevoerd om te uit te maken wat de oorzaak van de pijn is en wat de precieze locatie van de pijn is.
Prognostische blokkades stellen de dokter en patiënt in staat om de effecten van een eventueel definitieve blokkade of operatieve ingreep te evalueren.
Therapeutische blokkades kunnen worden uitgevoerd met behulp van zenuwbeschadigende (neurolytische) stoffen zoals alcohol of fenol, verhitting of het uitvoeren van bevriezing.
Uitschakeling van de zenuwen door middel van verhitting vindt plaats door het inbrengen van een elektrode, waarlangs radiofrequente stroom wordt toegediend (vandaar de naam Radiofrequente leasie of Rf leasie).
Een andere vorm van zenuwuitschakeling kan plaatsvinden door bevriezing van de naaldelektrode (cryocoagulatie).
Fysiotherapie en/of ergotherapie.
Fysiotherapie is een belangrijk onderdeel van de pijnbestrijding.
Psychologie.
Psychotherapie kan vooral een belangrijke plaats innemen bij de behandeling van chronische benigne pijn.
Transcutane Elektrische Neurostimulatie (TENS).
In de geneeskunde is de toepassing van elektrische stimulatie reeds lang bekend.
Transcutaneous Electric Nerve Stimulation (TENS) kreeg meer aandacht, toen een wetenschappelijke verklaring voor de werking ervan leek gevonden in de 'poorttheorie van Melzack en Wall', twee belangrijke pijntherapeuten.
TENS kan toegepast worden op de pijnlijke plaats met behulp van twee huidelektrodes waardoorheen afwisselend bifasische potentiaalwisselingen worden aangebracht.
Behandeling met TENS is vandaag de dag een geaccepteerde vorm van pijnbestrijding.
TENS wordt toegepast in verschillende vormen, afhankelijk van de stroomsterkte, duur, vorm van de impuls en de variabiliteit van de gegeven impulsen in de tijd.
TENS is geschikt voor de behandeling van pijn van spieren en zenuwen, zoals bij chronische lage rugpijn.
Neuromodulatie.
Een andere vorm van toepassing van elektriciteit vindt plaats door middel van stimulatie van het ruggenmerg met behulp van aldaar ingebrachte elektroden.
Andere methodieken.
Acupunctuur en acupressuur kunnen verlichting geven aan patiënten met chronische pijn.
De laatste tijd wordt aandacht besteed aan het gebruik van marihuana.
Andere methoden die de chronische pijn kunnen verlichten zijn massage, hypnosetechnieken, ontspanningstherapieën en behandelingen waarbij geurstoffen (aromatherapie) of muziek worden toegepast.
Dan kan men vaststellen of de oorzaak van de pijn weggenomen kan worden, of dat alleen het symptoom pijn te bestrijden is.
In elk geval moet bij dergelijke patiënten de behandeling door een psycholoog zeker een onderdeel vormen van de beschikbare therapeutische middelen.
De beslissing om een psychologische evaluatie uit te voeren, moet men in een vroeg stadium in overleg met de patiënt nemen.
Het getuigt van gering inzicht om, als alle therapieën falen, 'de patiënt dan maar naar de psycholoog te verwijzen'.
Voordat de patiënt de polikliniek anesthesiologie bezoekt, moet hij/zij een vragenlijst invullen waarin een psychologische diagnostische test is verwerkt.
Het invullen van deze vragenformulieren heeft het voordeel dat de behandelaar al een indruk krijgt van de klachten van de patiënt en dus gerichter onderzoek kan doen.
Ook om de effectiviteit van de therapie te bepalen speelt een beoordeling met behulp van de psycholoog (vragenlijsten en testen) een belangrijke rol.
Voor de behandeling van pijn bestaan verschillende technieken, die al of niet in combinatie kunnen worden toegepast.
Een klassiek voorbeeld van de gemakkelijkste en goedkoopste behandeling van kiespijn is het trekken van de aangetaste kies.
Ook de operatie van een pijnlijke blindedarmontsteking is gericht op de directe oorzaak; hierbij wordt namelijk de zieke blindedarm chirurgisch verwijderd.
Voortdurend moet worden gezocht naar de oorzaak van de pijn.
Speciale aandacht is gewenst als de pijn van karakter verandert.
Bij chronische pijn worden vaak meerdere artsen bij de behandeling geconsulteerd.
Het is daarom belangrijk om de coördinatie van de pijnbestrijding in één hand te houden.
Men moet een vast doseerschema's opstellen en de patiënt niet laten 'innemen indien nodig'.
Ook moet enerzijds worden voorkomen worden dat de patiënt 's nachts wakker wordt van de pijn, en anderzijds dat hij de wekker moet zetten om de medicatie in te nemen.
Voor de nacht kan dan beter een hogere dosering voorgeschreven worden.
Het "stappenplan" volgens de pijnladder van de WHO.
Ze hebben hun aangrijpingspunt op de plaats van de pijnreceptoren (nocicepsis).
Daar oefenen de pijnstillende geneesmiddelen een remmende werking uit via de chemische stoffen, 'mediatoren', die uit de beschadigde cellen vrijkomen.
Als de maximale dosering (3 gram = 3000 mg) niet wordt overschreden, heeft paracetamol nauwelijks bijwerkingen.
Het ontstekingsremmende effect is bij paracetamol niet of nauwelijks aanwezig.
Het kan via de mond en als zetpil toegediend worden.
Ze hebben een mogelijk centraal pijnstillend effect en remmen daarnaast de perifere pros-taglandinesynthese geremd.
Omdat prostaglandine E2 een rol speelt bij botafbraak kunnen NSAID's zo pijnvermindering geven.
Paracetamol, naproxen en ibuprofen zijn zonder recept verkrijgbaar onder de merknamen van respectievelijk Panadol/Finimal, Aleve en Advil.
De bijwerkingen van de NSAID's worden vaak onderschat.
Er wordt uitvoerig onderzoek gedaan naar NSAID's met een veiliger werkingsprofiel.
Voorbeelden zijn het rofecoxib (Vioxx) en het celecoxib (Celebrex).
Een direct pijnstillend effect is ook te verwachten door de membraanstabiliserende werking.
Neuropathische pijn kan zich uiten door uitstralende pijn naar armen, handen, benen en voeten of door tintelingen in handen of voeten.
Deze pijn is soms moeilijk te behandelen, maar kan in een aantal gevallen behandeld worden met gebruik van de adjuvante pijnstillende geneesmiddelen, waaronder tricyclische antidepressiva in een lage dosering zoals:
Bij het voorschrijven van deze middelen moet de arts wel duidelijk maken dat ze niet zijn bedoeld tegen depressiviteit of epilepsie, maar ter bestrijding van pijn.
Bij misselijkheid of braken kunnen middelen tegen de misselijkheid worden toegediend, zoals metoclopramide, alizapride en ondansetron.
Een preparaat uit fase 1 wordt gecombineerd met een zwakwerkend opiaat.
Op het gebruik van opiaten berust vaak een zeker taboe.
Zowel bij artsen als patiënten bestaat een grote angst voor verslaving.
Dit is niet terecht, mits men rekening houdt met de volgende punten:
Wanneer in korte tijd de doseringen almaar opgevoerd moeten worden, is dat meestal geen teken van gewenning, maar het gevolg van het niet reageren van de pijn op de toegediende opiaten.
De omschakeling, en dus de 'afbouw' kan binnen een relatief korte tijd worden gerealiseerd.
Ons lichaam produceert zelf een aantal (endogene) opiaten:
die niet alleen in het centrale zenuwstelsel voorkomen, maar ook in perifere weefsels zoals het spijsverteringskanaal.
Om tot activiteit te komen moeten de opiaten een receptor bezetten.
Nog kortgeleden dacht men dat voor opiaten gevoelige receptoren uitsluitend in het centraal zenuwstelsel en het spijsverteringskanaal voorkwamen.
De definitie van een opiaatdreceptor is, dat deze een specifieke affiniteit (binding) voor de opiaatantagonist naloxone heeft zonder intrinsieke (eigen) activiteit.
Recente onderzoeken hebben uitgewezen dat ze ook in andere organen kunnen voorkomen, met name op perifere zenuwuiteinden, die in eerste instantie verantwoordelijk zijn voor de pijngeleiding (nociceptoren).
Alle sterkwerkende opiaten werken voornamelijk via de mu-receptoren.
Bezetting van de sigma-receptoren geeft een verhoogde kans op veranderde psychische activiteit zoals hallucinaties of een nare stemming.
Het middel Pentazocine is dan ook af te raden; afgezien van het geringe pijnstillende effect, kunnen hierbij psychische bijwerkingen voorkomen door de activiteit op de sigma-receptoren.
Tramadol (Tramal, Theradol, Tramagetic) oefent activiteit uit via de mu-receptor, maar omdat de binding zwak is rekent men deze pijnstiller tot de zwakwerkende opiaten.
Het geneesmiddel beïnvloedt ook de opname van serotonine en noradrenaline en kan bij neuropathische pijn worden voorgeschreven.
Het is aan te bevelen om te starten met 25 mg en per dag op te klimmen met 25 mg tot 100 mg, waarna de dosering eventueel met 50 mg per dag verhoogd kan worden.
De aanbevolen dosis is 150 mg per dag; hogere doses kunnen echter overwogen worden.
Tramadol is in verschillende toedieningsvormen te verkrijgen (druppels, capsules, bruis- en 'slow release'-tabletten; 'slow release'-tabletten geven de werkzame stof langzaam en geleidelijk af).
Codeïne is ook een zwakwerkend opiaat, maar omdat de geringe pijnstillende werking (het lichaam moet het middel eerst omzetten in een werkzaam bestanddeel) gepaard gaat met obstipatie, wordt het minder voorgeschreven.
Bij langdurige toediening is het innemen van een laxerend middel gewenst.
Als de patiënt de tablet per ongeluk inslikt is de opname gering; de maagwand en de lever breken de stof snel af.
Combinatie met morfine geeft theoretisch een niet te voorspellen effect door de competitie die optreedt om de mu-receptoren te bezetten.
De fentanyl komt vanuit de pleister via de huid in het lichaam terecht.
De pijnpleister werkt 72 uur; de patiënt hoeft de pleister dus slechts elke drie dagen te verwisselen.
Een ander belangrijk voordeel van de pijnpleister is dat moeilijke stoelgang, die bij gebruik van opiaten veelvuldig voorkomt, in mindere mate optreedt.
Dwarsdoorsnede van de pijnpleister en de onderliggende huid. Fentanyl wordt langzaam afgegeven door de huid heen, waarna het wordt opgenomen door de haarvaten en zo in de bloedbaan komt.
Zowel bij de 'slow release'-morfine als bij de pijnpleister kan plotselinge pijn die door de medicatie heen breekt, bestreden worden met 'normale' kortwerkende morfine.
Met name neuropathische pijn kan zeer resistent zijn voor behandeling en in dat geval moet gebruikgemaakt worden van de adjuvante medicatie.
Voor deze procedure kan men gebruik maken van een plaatselijke verdoving of een placebo (alleen met medeweten van de patiënt).
Deze tijdelijke (reversibele) blokkades kunnen uitgevoerd worden met een plaatselijk verdovingsmiddel met of zonder corticosteroïden, geneesmiddelen die de vaatvernauwende activiteit van de sympathische zenuwvezels uitschakelen, opiaten of een placebo.
Alcohol of fenol zijn stoffen die in hoge concentratie het zenuwweefsel vernietigen.
Deze middelen moeten dan ook op de juiste plaats worden ingespoten en hun werkzaamheid is afhankelijk van de verspreiding (infiltratie) ter plaatse.
Het weefsel reageert daarop met de ontwikkeling van warmte/hitte.
Om de naaldelektrode op de juiste plaats in te brengen wordt gebruik gemaakt van röntgendoorlichting.
Deze ingrepen worden dan ook altijd verricht in een röntgenkamer.
Op dit moment worden de methoden van behandeling geëvalueerd, omdat in het verleden te weinig aandacht is geweest voor de wetenschappelijke onderbouwing van de effectiviteit.
Gezien de structurering en standaardisatie van de behandelingsmethoden is dit een vereiste.
De algemene indruk over fysiotherapie moet worden vastgelegd.
Ergotherapie kan patiënten onder andere helpen met behulp van aanpassingen aan het lichaam zelf, of aanpassingen in het huis.
Verder kunnen psychologische technieken, zoals ontspanningsoefeningen, gedragstherapie, hypnose en biofeedbacktechnieken worden toegepast.
Psychologie heeft door middel van testen ook een belangrijke plaats bij de inschatting van pijn alsmede de evaluatie van de behandeling.
Aan het begin van de twintigste eeuw werden over de gehele wereld apparaten hiervoor geproduceerd en verkocht.
Commercieel was het een groot succes; diverse elektrische apparaten die een geneeskundige bestemming hadden moeten hebben, werden min of meer een statussymbool in de huiskamer.
Toen de behandeling met elektrische stroom steeds meer in handen van charlatans was gekomen, verbood de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) deze vorm van behandeling.
Deze theorie is gebaseerd op het bestaan van een systeem van zenuwcellen aan de achterzijde van het ruggenmerg, die als een sluis of poort functioneren en de toevoer van de zenuwimpulsen van de perifere zenuwen naar het centrale zenuwstelsel controleren.
De mate waarin prikkels worden doorgelaten (openen of sluiten van de poort) hangt af van de onderlinge verschillen in activiteit van de aanvoerende snelle A-delta en langzamere C-vezels.
Ook impulsen vanuit de hersenen hebben invloed op dit regulerende mechanisme.
Als het aantal impulsen een bepaalde drempelwaarde overschrijdt, worden de gebieden binnen het centrale zenuwstelsel geactiveerd die verantwoordelijk zijn voor pijngewaarwording en reactie op pijn.
De gedachte is dat heel licht voelbare elektrische prikkels de snelle A-delta vezels stimuleren.
Er ontstaat dan een verhoogde activiteit binnen het regelmechanisme, waardoor pijnprikkels die via de langzamere C-vezels verlopen, gedempt worden.
Zeurende en brandende pijnsoorten worden hierdoor verlicht.
Er zijn speciale apparaten voor in de handel.
Het toedienen van TENS is eenvoudig.
Dit is, paradoxaal genoeg, ook een van de redenen waarom TENS niet altijd optimaal wordt toegepast.
Velen schrijven TENS voor, zonder te weten dat het gebruik ervan ook geleerd moet worden.
Het lukraak aanbrengen van elektroden op de huid en het willekeurig toedienen van stroom kan niet tot zinnige resultaten leiden en doet denken aan de 'behandelingen' van een eeuw geleden; de term TENS-behandeling is in dat geval dan ook niet op zijn plaats.
De elektrodeplaatsing kan geschieden op:
Met name bij neuropathische pijn moet aan TENS-therapie gedacht worden.
Er zijn vrijwel geen contra-indicaties voor TENS.
In enkele gevallen treeedt door elektrodeplaatsing een allergische reactie op.
Deze techniek, de zogenaamde 'Electrical Spinal Cord Stimulation', bevindt zich nog in ontwikkeling.
Eerst worden de elektroden via een naald door de huid ingebracht bij het ruggenmerg.
Met een kastje buiten het lichaam worden de elektrische prikkels toegediend.
Heeft dit een positief effect op de pijn, dan brengt men het elektrische stimulatiesysteem inwendig aan in de buikhuid.
Goede resultaten werden bereikt bij pijn ten gevolge van chronische posttraumatische dystrofie, hoewel er relatief veel technische onvolkomenheden optraden.
Bij vele andere behandelingsmethoden moet men steeds de vraag stellen of er gedegen onderzoek naar de effectiviteit van deze therapieën is gedaan.
De werkzame stof, tetra(di)hydrocannabinol, zou een pijnstillende werking kunnen hebben.
Ook hier geldt dat onderzoek moet uitwijzen waar en wanneer marihuana actief kan zijn in de pijnbestrijding.
Als genotmiddel kan het verbetering van algemeen welgevoelen geven, net als alcohol, maar een specifieke pijnstillingswerking moet nog gevonden worden.
Wel is marihuana effectief bij het optreden van spierkrampen bij multiple sclerose.
